为更好保障保康农村参保群众的医疗保障权益，近期，县医疗保障局聚焦定点村卫生室居民医保门诊统筹基金使用，坚持群众关切“重点查”、筛查线索“一律查”、大额小额“一起查”，下足三种“功夫”抓好医保基金监管，织牢织密村卫生室门诊统筹医保基金使用“安全网”。

下足数据筛查“真功夫”。该局利用大数据优势，充分运用国家医保信息平台智能监管子系统，根据城乡居民门诊统筹数据特点，重点调取2024年1至4月就诊费用高、频次高，药品使用排名靠前的参保人就诊信息数据，分析、预警、监测疑点线索，通过医保结算数据对比，发现违规收费、过度诊疗、限制性药品违规报销等疑点问题后及时通知村卫生室自查核实，经核实无误后责令其退回医保基金，堵住基金安全运行漏洞。截至目前，该局通过智能监管子系统筛查问题线索130条，违规金额2837.91元，核实追回医保基金2837.91元，预警筛查准确率和基金追回率均达到100%。

下足现场检查“实功夫”。该局组织医保基金核查中心业务骨干成立专项检查工作组，针对村卫生室门诊统筹基金日常监管中发现的串换药品、处方使用不规范、报销登记台账村医代患者签字等违规行为，选取门诊统筹报销次数多、发现问题突出的40家村卫生室开展医保基金使用现场抽查。检查组通过现场查阅资料、电话回访患者、入户调查走访等形式，仔细查看处方、台账、药品进销存数据，详细了解病人诊疗经过，认真核实村卫生室诊疗服务是否到位，是否存在冒名顶替、超范围结算、串换药品、药价虚高、虚假报销、不给参保患者报销等违法违规行为。通过专项抽查，发现12家村卫生不同程度存在以上违规问题，涉及违规金额1825元，责令退回医保基金1825元，有效维护了村卫生室门诊统筹基金安全。

下足震慑治本“硬功夫”。该局坚持查堵结合工作思路，以现场抽查发现问题为切入点，组织存在问题村卫生室所在乡镇卫生院主要负责人开展集中警示约谈教育，压实压紧乡镇卫生院对辖区内村卫生室的监管责任，并将村卫生室门诊统筹业务纳入乡镇医疗机构年度医保考核体系，倒逼乡镇卫生院强化管理，从源头上促进村卫生室规范医疗服务行为。对检查发现问题的村卫生室在全县开展重点通报，要求其制订出可行性整改方案，责令限期进行整改，规范服务行为，整改不到位的取消定点资格。同时，要求全县所有村卫生室对照通报情况开展自查自纠，深挖病灶、举一反三，推动门诊统筹基金使用建章立制，堵塞漏洞，强化村卫生室合法合规使用医保基金的思想自觉。截至目前，该局共组织村卫生室开展了3轮自查自纠，覆盖全县293家村卫生室，全力提升了县域内定点村卫生室的服务水平和规范使用医保基金的行动自觉。